2022年度西湖管理区医疗救助基金专项评价报告

为加强财政支出绩效管理，提高财政资金使用效益，根据《湖南省财政厅关于印发<湖南省预算支出绩效评价管理办法>的通知》（湘财绩〔2020〕7号）等文件，受西湖管理区财政局委托，恒信弘正会计师事务所对2022年常德市西湖管理区医疗救助基金进行了绩效评价，现将评价情况报告如下：

一、 基本情况

（一） 项目概况

1．项目背景

根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号），西湖管理区建立了医疗救助制度，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，对参加基本医疗保险的困难人员实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号），医疗救助基金属于医疗保障基金范畴，纳入社会保障基金财政专户管理。项目管理部门为常德市西湖管理区人力资源和社会保障局（以下简称区人社局）。

2. 项目主要内容及实施情况

医疗救助基金收入来源于上级财政下拨的医疗救助资金和本级财政预算安排的配套资金。医疗救助对象分为三类，其中一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、低收入家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；三类救助对象为不符合一类、二类条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。医疗救助方式包括参保资助、住院医疗救助、门诊医疗救助和再救助制度。 

3．基金资产负债情况

截至2022年12月31日西湖管理区医疗救助基金资产总额114.51万元，负债总额0.32万元，净资产总额114.19万元。资产负债表如下：

单位：万元

4. 基金收支情况

2022年西湖管理区医疗救助基金收入177.37万元，其中中央财政补助收入111.37万元、省级财政补助收入10.8万元、区级财政补助收入40万元、其他收入（特惠保资金平移转入医疗救助基金）15.2万元。

基金支出115.96万元，其中参保资助支出19.63万元、住院医疗救助支出63.18万元、门诊医疗救助支出31.95万元、再救助制度支出1.2万元。

2022年基金收支结余61.41万元，年末滚存结余114.19万元。

（二）项目绩效目标

1. 项目绩效总目标

贯彻落实困难群众参加城乡居民基本医疗保险资助政策，通过医疗救助方式减轻困难群众医疗负担，充分发挥医疗救助的兜底保障作用，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

2. 项目年度绩效目标

（1）数量指标。落实困难群众参加城乡居民医保资助政策，全年资助950人次。积极开展医疗救助，住院医疗救助550人次以上、门诊医疗救助150人次以上。

（2）质量指标。参保资助对象合规率100%，医疗救助对象合规率100%。参保资助标准执行准确率100%，医疗救助标准执行准确率100%。

（3）时效指标。参保资助和医疗救助及时率100%。

（4）成本指标。基金运行实现收支平衡。

（5）效益指标

①贯彻落实参保资助政策，保障困难群众医疗权益。

②切实减轻困难群众医疗负担，有效防止因病返贫致贫。

③满意度。救助对象和社会公众满意度90%以上。

二、绩效评价工作开展情况

我们接到区财政局委托后，成立了绩效评价小组，结合项目实际情况制定了绩效评价方案，于2023年10月30日至11月20日进行了现场评价。执行的主要工作步骤为：听取基金运行情况介绍；收集查阅相关资料；审核基金收支情况；通过现场询问、微信调查等方式，对34位救助对象和128位社会公众进行了问卷调查；与区财政局、区人社局沟通交流后，综合分析形成本项目绩效评价报告。根据项目特性，将因监管不力发生重大基金损失和存在重大违纪违规行为作为否决性指标。

三、综合评价情况及评价结论

经综合评价，该项目得分85.5分，评价等级为“良”，得（扣）分明细如下：

（一）项目决策总分15分，实得14分，扣1分。扣分明细：

绩效指标不完整，多个核心绩效指标未设置，扣1分。

（二）项目过程总分25分，实得21分，扣4分，扣分明细：

1. 上级补助未及时拨付到位，扣1分；基金存款账实不符，扣1分。

2. 审核审批不到位，调查评估未履行，扣2分。

（三）项目产出情况总分30分，实得28分，扣2分，扣分明细：

4名参保资助对象不合规，扣2分。

（四）项目效益情况总分30分，实得22.5分，扣7.5分，扣分明细：

1. 35名困难群众参保资助未及时落实，扣3.5分；

2. 社会公众医疗救助政策知晓率偏低，扣2分；

3. 社会公众满意度83.75%，扣2分

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策情况

1．项目立项

项目根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号）等文件立项，立项依据充分，程序完善。

2．绩效目标

区人社局按要求申报了专项资金绩效目标，但绩效指标设置不完整。

3．资金投入

区人社局根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素测算医疗救助资金需求，依据资金需求以及工作开展情况申报预算，预算编制科学合理。

（二）项目过程情况

1. 资金管理情况

（1）资金到位率

2022年医疗救助区本级财政补助资金预算40万元，实际到位40万元，资金到位率100%。但存在上级财政补助未及时拨付到位的情况。

（2）预算执行率

2022年医疗救助基金收入177.37万元，上年结转52.78万元，全年可执行资金合计230.15万元。2022年基金支出115.96万元，预算执行率50.38%。

（3）资金使用合规性

西湖管理区医疗救助基金实行专户储存、专户管理、专账核算，各项支出由经办人申请、分管医保业务局领导和财务复核、分管财务局领导审批。基金支付方向符合规定用途，未发现截留、挤占、挪用等情况。

2. 组织实施情况

（1）管理制度健全性

西湖管理区医疗救助执行《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号）、《常德市医疗救助实施细则》（常政办发〔2021〕25号）、《关于调整规范部分医疗救助政策的通知》（常医保发〔2022〕12号）等，建立了《西湖管理区第三类医疗救助对象认定办法（试行）》（西人社发〔2022〕8号）。制度建设规范、完善。

（2）制度执行有效性

一类、二类救助对象凭相关资料到市域内医保定点医疗机构就医时，按规定进行“一站式”结算。经转诊程序到市域外医疗机构就医的，向户籍所在地乡镇（街道）申请，经区人社局审核后支付救助待遇。第三类救助对象需向户籍所在地乡镇（街道）申请，乡镇（街道）入户核查后初审，区人社局复核后支付救助待遇。参保资助由民政、乡村振兴等部门负责相关困难群众信息收集与认定，区人社局根据反馈名单执行参保缴费业务。项目实施过程中各项管控程序基本落实，但存在审核审批程序不到位、个别三类对象调查评估程序未履行等问题。

（三）项目产出情况

1. 数量指标。全年资助困难群众参加城乡居民医保957人次，住院医疗救助582人次，门诊医疗救助188人次。目标完成。

2. 质量指标。经现场核查，医疗救助对象合规率100%，医疗救助标准执行准确率100%。但存在个别参保资助对象不符合政策的情况。目标未完成。

3. 时效指标。经现场核查，参保资助和医疗救助完成及时率100%。目标完成。

4. 成本指标。2022医疗救助基金本年结余61.41万元，实现收支平衡目标。

（四）项目效益

1. 贯彻落实参保资助政策，保障困难群众医疗权益。区人社局积极落实困难群众参加城乡居民医疗保险资助政策，全年资助特困供养人员112人次、孤儿4人次、事实无人抚养儿童21人次、最低生活保障对象713人次、最低生活保障边缘家庭成员107人次，有效保障了困难群众享受基本医疗待遇。但经评价发现，截至2023年城乡居民医疗保险集中缴费期结束，仍有35名困难群众资助政策未到位，效益未完全实现。

2. 切实减轻困难群众医疗负担，有效防止因病返贫致贫。根据医疗救助政策，区人社局积极开展各项医疗救助工作，全年救助各类对象770人次，支付住院、门诊等救助待遇96.33万元。通过医疗救助工作的开展，切实减轻了困难群众医疗负担，充分发挥了医疗救助兜底保障作用，能有效防治困难群众因病返贫、因病致贫的发生。但根据问卷调查结果，社会公众对于医疗救助的相关政策知晓率偏低，影响项目实施效果，效益未完全实现。

3. 满意度。通过问卷调查，救助对象满意度90.59%，社会公众满意度83.75%，目标未完成。

五、主要经验及做法、存在的问题及原因分析

（一）主要经验及做法

坚持多部门联动审查，救助认定程序严格。根据《常德市医疗救助实施细则》（常政办发〔2021〕25号），为保障医疗救助工作有序开展，明确要求特困供养人员、孤儿、重度残疾人、低保对象、返贫监测对象等困难群体分别由民政、乡村振兴、残联等主管部门核查认定，并联合出台了《西湖管理区第三类医疗救助对象认定办法（试行）》（西人社发〔2022〕8号），确保各类救助对象认定程序规范、准确，保障医疗救助基金安全。

（二）存在的问题及原因分析

1. 绩效指标不完整

区人社局年初申报的绩效目标中缺少医疗救助对象合规率、困难群体参保资助覆盖率、医疗救助标准执行准确率等核心绩效指标。

原因分析：区人社局对预算绩效管理业务理解不够。

2. 资金管理不规范

（1）资金到位不及时。2022年1月市财政局下达医疗救助中央和省补助资金65.5万元，相关资金2022年8月才拨付至医疗救助社保专户；2022年7月市财政局下达中央财政医疗救助补助资金56.67万元，相关资金2022年12月才拨付至医疗救助社保专户。不符合《中央财政医疗救助补助资金管理办法》（财社〔2022〕32号）中“设立基金地区的财政部门应当在收到上级财政医疗救助资金预算指标文件后，按程序按进度及时将上级财政医疗救助资金和本级财政安排的医疗救助资金拨付至本级社会保障基金财政专户”的规定。

原因分析：区人社局与财政部门之间的沟通反馈不及时，未及时申请补助资金。

（2）基金存款账实不符。截至2022年末医疗救助基金专户存款账面余额为113.64万元，对应专户银行对账单余额为63.53万元，相差50.11万元。

原因分析：西湖管理区医疗救助基金为城乡医保基金专户的子账户，区人社局仅对总账户余额进行对账，未进一步核实子账户余额的准确性，未根据账面情况及时划转各子账户之间的资金。

3. 业务经办不规范

（1）审核审批不到位。2022年6月支付裕民村低保对象周某丰门诊医疗救助款0.8万元，该对象档案中相关审批手续在2022年8月才完成。新港村邓某枚2022年6月2日申请医疗救助，相关村、镇经办机构6月1日就已签定审核意见。

（2）调查评估未履行。2022年6月支付第三类对象邓某枚住院医疗救助款0.2万元，相关乡镇政府未按要求履行入户核查程序，未形成家庭经济状况调查表等评估材料，不符合《常德市医疗救助实施细则》（常政办发〔2021〕25号）第十五条的相关规定。

原因分析：业务管控要求落实不严格，业务经办工作存在疏忽。

4. 参保资助对象不合规

2022年12月区人社局在医疗救助资金中按100%资助比例支付3名百岁老年2023年城乡医疗保险参保资助款1050元，根据《常德市医疗救助实施细则》（常政办发〔2021〕25号）第十条规定，百岁老人不属于参保资助政策范围。2022年12月区人社局在医疗救助资金中支付2022年8月新增特困对象王某义2022年城乡居民医保参保补助930元，不符合《常德市医疗救助实施细则》（常政办发〔2021〕25号）第十条“在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费资助范围”的规定。

5. 效益未全面实现

（1）困难对象参保资助不到位。截止2023年城乡居民医疗保险集中缴费期结束，西湖管理区还有30名低保边缘户、2名低保户、3名事实无人抚养儿童参保资助未到位。

（2）政策知晓率不高。通过问卷调查，社会公众对于医疗救助政策知晓率仅为60.16%，大部分社会公众不清楚医疗救助对象、范围、标准以及申请程序。

原因分析：一是对于医疗救助政策了解程度不够，落实执行存在偏差，内部审查把关不严格。二是政策宣传开展力度不够。

六、有关建议

（一）完整申报绩效目标

区人社局应提高单位绩效意识，明确部门绩效责任，深入学习绩效业务，根据政策要求完整设置绩效目标。

（二）加强救助资金管理

一是及时申请下达补助资金。区人社局应加强与财政部门和上级主管部门的联系工作，关注补助资金下达动态，根据上级补助下达情况及时申请拨付，提高资金到位时效。二是加强资金对账程序。在执行总账余额对账程序外，应进一步核对各子账户余额的准确性，发现差异应编制银行余额调解表。

（三）规范业务经办程序

区人社局应加强医疗救助的审查力度，严把审核关，杜绝先支付后审批的情况。对于乡镇（街道）审批手续不规范、调查评估程序未履行等情况应不予审批。前述业务经办不规范的相关问题应限期补充完善。

（四）提高项目产出效益

一是准确执行资助政策。区人社局应根据《常德市医疗救助实施细则》（常政办发〔2021〕25号）准确开展困难群体参保资助工作，不符合政策范围的应不予资助。二是全面落实资助政策。前述参保资助未落实的35名困难群众后期应进行追补。三是加大政策宣传力度。进一步扩宽医疗救助政策宣传渠道，扩大宣传覆盖面，将政策宣传与民众生活与关注热点相结合，提升民众关注度。

恒信弘正会计师事务所有限责任公司

常 德 分 所

2023年11月24日